21/05/2009

Tese apresentada no Congresso Brasileiro das APAEs em Vitória – ES

1. INTRODUÇÃO

A Laringomalácia é a mais freqüente alteração congênita da laringe1. Caracterizada pelo colapso de várias estruturas da laringe, a laringomalácia resulta em obstrução das vias aéreas e estridor inspiratório2, sendo a causa mais comum de obstrução sintomática das vias aéreas superiores em bebês3. Estima-se que a laringomalácia seja responsável por 75% dos casos de estridor inspiratório congênito3.

A maioria dos casos de laringomalácia tem bom prognóstico e resolução espontânea nos primeiros dois anos de vida da criança4. Porém, em aproximadamente 22% dos casos, a obstrução da via aérea pode evoluir com complicações graves3. Nos casos em que há piora do estridor ou agravamento do quadro respiratório, é realizada a divisão cirúrgica das pregas ariepiglóticas, o que melhora os sintomas na maioria das crianças3,5.

A etiologia da laringomalácia ainda é desconhecida. A teoria mais aceita atualmente é que seja proveniente de um distúrbio neurológico que provoca uma hipotonia difusa das estruturas da supraglote e incoordenação motora global6. Existe uma associação entre o refluxo gastroesofágico e a laringomalácia que pode ser explicada pelas relações anatômicas e embrionárias entre esôfago, estômago e vias aéreas, uma vez que estes órgãos têm origem em porções adjacentes do intestino primitivo e compartilham a inervação pelo nervo vago (Fig.1). Portanto, a origem das duas disfunções pode ser comum e estar relacionada ao sistema nervoso periférico2. 

Figura 1 Nervo Vago

Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

O nervo vago emerge do crânio pelo forame jugular. O trauma no crânio é a lesão mais freqüente ao nascimento, com grande variação quanto à gravidade. É possível que uma lesão no crânio durante o parto,  que leve a uma compressão do forame jugular, possa estar implicada na origem da laringomalácia.

O tratamento osteopático craniano tem por objetivo liberar o movimento existente entre os ossos do crânio. Em casos de laringomalácia, esse tratamento deve ser direcionado especificamente para a base occipto-craniana, para obter a descompressão do forame jugular, permitindo melhor irrigação sangüínea e drenagem venosa7.

Portanto, o objetivo deste estudo foi descrever os resultados da Osteopatia craniana em duas crianças com laringomalácia.

2. RELATO DE CASO

2.1 CASO 1

J.F.M.A., 05 meses, sexo masculino, residente na cidade de Imperatriz-MA, nascido de parto normal prolongado, com uso de fórcipe, portador de Laringomalácia e Paralisia Cerebral. A principal queixa da mãe era o estridor intermitente que a criança apresentava, melhorando apenas durante o sono, e a regurgitação constante após as mamadas. Foi feito diagnóstico de Laringomalácia e indicada a correção cirúrgica. Porém, devido à paralisia cerebral, optou-se por não realizar a cirurgia. A mãe então procurou o serviço de fisioterapia da Associação de Pais e Amigos de Excepcionais (APAE), onde foi realizado o atendimento osteopático.

Avaliação Pré Tratamento

Foram realizados testes de reflexos e reações. As alterações mais evidentes foram: a presença de tônus flutuante e reação de extensão, posição do tórax em inspiração, rotação interna de membros superiores e cruzamento de membros inferiores, durante toda a avaliação foi observado o estridor inspiratório que piorava ao movimento excessivo com a criança, e o refluxo gastroesofágico, seguido de choro. A criança apresentava ainda baixo peso e atraso no desenvolvimento motor. A mãe relata que a criança apresentava dificuldade pra dormir à noite, acordando com freqüência e que o estridor persistia mesmo durante o sono.

Protocolo de Tratamento

O tratamento englobou técnicas da Osteopatia Craniana descritas por Leon Chaitow (2001)7, John Upledger (1999)8 e Marcel Bienfait (1999)9. O tratamento foi realizado durante 08 semanas, com uma visita semanal.

Na primeira sessão, foi feita a observação, avaliação e tratamento do sistema crânio-sacro, da sincronia da abóbada craniana, pois a mesma apresentou restrição nos movimentos de flexão do osso temporal e disfunção esfenobasilar em flexão, além de palato duro em estreitamento. Foi aplicada então a técnica da estimulação da sucção com a introdução do dedo mínimo na boca do bebê com o uso de luvas, para estimular o movimento do palato, vômer e esfenóide, proporcionando mobilidade e liberação de toda a articulação esfenobasilar.

Foi aplicada também a técnica para descompressão da articulação Atlas-occipital. Na avaliação dos diafragmas pélvico, torácico e cervical, observou-se grande restrição fascial no diafragma torácico em direção anterior do pescoço. Com a liberação desta restrição, por meio da técnica fascial indireta, houve diminuição significativa do estridor, a ponto da mãe pensar que a criança estivesse dormindo. A diminuição do estridor persistiu pelos 23 minutos seguintes, tempo este utilizado para aplicar o restante da técnica.

Na segunda sessão, a mãe relatou melhora do sono e da regurgitação. A conduta foi mantida.

Nas três sessões seguintes, a mãe relatou diminuição da regurgitação e do estridor com pausa total por alguns minutos quando acordado, e melhora do sono. Houve um intervalo de 02 meses no tratamento, por motivos particulares da mãe. A criança retornou mantendo a melhora do quadro, mesmo após essa interrupção.

Na sexta sessão, a conduta foi mantida. Na sétima sessão, a mãe relatou estridor esporádico durante o dia e grande melhora da regurgitação e amenização do choro, que era freqüente no início.

Na oitava sessão, não se observou mais a presença do estridor. O tratamento foi então finalizado.

Avaliação Pós Tratamento

Foi feita uma nova avaliação e observaram-se os seguintes resultados: Ausência do estridor e ausência do refluxo. Segundo relato de outros profissionais que acompanham o paciente (hidroterapeuta, cinesioterapeuta e musicoterapeuta) houve grande evolução do quadro apresentado pela criança desde o início do tratamento osteopático.

2 CASO 2

A.A.V.A., 02 meses de idade, sexo masculino, residente em Cuiabá-MT, portador de Laringomalácia. A principal queixa da mãe era o estridor intermitente que a criança apresentava, inclusive durante o sono, e o refluxo gastroesofágico freqüente, seguido de choro.

Avaliação Pré Tratamento

O paciente A.A.V.A., foi submetido a avaliação onde foram realizados testes de reflexos e reações neurológicas. O parto foi normal, porém difícil. As alterações mais evidentes foram: a posição do tórax em inspiração, o estridor intermitente dormindo e acordado durante toda a avaliação, com e sem choro e refluxo gastroesofágico seguido de choro. A mãe relatou ainda que o bebê apresentava sono interrompido com freqüência durante a noite.

Protocolo de Tratamento

Foram aplicadas 05 sessões, uma a duas vezes por semana.

Na primeira sessão, foi feita a observação, análise e restabelecimento da mobilidade do sistema crânio-sacro. À avaliação da abóbada craniana, observou-se pequenas oscilações nos movimentos de flexão do temporal e disfunção esfenobasilar em flexão e palato duro em estreitamento. Foram aplicadas as mesmas técnicas descritas anteriormente. Foram então avaliados os diafragmas pélvico, respiratório e torácico. Ao tentar liberar o diafragma respiratório, foi evidenciada grande tensão fascial local com aumento do choro. Após a liberação dessa tensão, ocorreu ausência do choro seguido de suspiro de alívio com diminuição significativa do estridor. Além disso, havia restrição em direção à região do osso hióide, que respondeu com liberação em seguida.

Na segunda sessão, a mãe relatou diminuição do refluxo gastroesofágico e melhora no sono, além de diminuição do estridor com pausa total por alguns minutos. A conduta foi mantida.

Na terceira e quarta sessões, observou-se grande melhora na sincronia da abóbada craniana, com diminuição do estridor com pausa total por alguns minutos quando a criança estava acordada. Durante o sono, a criança não apresentava mais o estridor. A mãe relatou ainda diminuição do refluxo gastroesofágico e melhora no sono. Na quinta sessão, a criança chegou à clínica sem a presença do estridor. A mãe relatou que a diminuição do refluxo gastroesofágico se manteve. O tratamento foi então finalizado.

Avaliação Pós Tratamento

À avaliação, a criança apresentou: Ausência do estridor e diminuição do refluxo. A mãe relatou importante melhora da qualidade e quantidade de sono durante a noite.

3. DISCUSSÃO E CONCLUSÔES

Os casos apresentados sugerem grande melhora dos sinais e sintomas da laringomalácia, com boa evolução do quadro geral do paciente com o uso da osteopatia craniana.

Porem, mais estudos são necessários, com maior número de participantes e grupo controle, para se avaliar a eficácia da osteopatia craniana na laringomalácia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CARLOS, A. H.; COSTA, H. O. Tratado de Otorrinolaringologia. vol.4. São Paulo: Roca, 2002.
2. THOMPSON, D. M. Abnormal Sensorimotor Integrative Function of the Larinx in Congenital Laryngomalacia: A New Teory of Etiology. 2007.
3. FAUROUX,  B.;  PIGEOT, J.; POLKEY, M.I.; ROGER G.; BOULÉ M.; CLÉMENT, A.;  LOFASO F. Chronic Stridor Caused by Laryngomalacia in Children: Work of Breathing and Effects of Noninvasive Ventilatory Assistance. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v.164, 2001
4. GARRIDO, A.; HOLMGREN, P.; LINUS, N.; CAUSSADE, L.; PAZ, C.; JOFRÉ, P.; DIAZ, D. Estridor de causa inhabitual em lactentes: descripción de 3 casos. Revista Chilena Pediátrica. Abril, 2002.
5. MAJUMDAR, S; BATEMAN, N. J.;BULL, P. D. Paediatric Stridor. Best Practice, 2007.
6. MANDUJANO-VALDÉS, M. A. e SÁNCHEZ-PÉREZ M. C. Laringomalacia en uma cohorte de seguimiento del desarrollo infantil por antecedentes de encefalopatía perinatal. Implicaciones para su conceptualización nosológica. Gac Méd Méx, v. 140, n. 5, p. 485-93, 2004.
7. CHAITOW, L. Teoria e Prática da Manipulação Craniana. São Paulo: Manole, 2001.
8. UPLEDGER,J.; VREDEVOOGD, J. Terapia Craniossacral. 1ª ed. Michigam, l983.
9. BIENFAIT, M. Fascias e Pompagens: Estudo e Tratamento do Esqueleto Fibroso. 2ªed. São Paulo: Summus editorial,1999.

Tese apresentada em Novembro de 2008

Dra. Ilma Aparecida de Souza